NO : 입 소 신 청 서
성 명		생년월일	(만 세)	성 별	□남 □여
요양급여 내용	□시설( )등급 □재가( )등급 □미등급 □일반(건강보험) □ 기초수급 □의료급여(차상위)	보호자성명
관 계
주 소
연 락 처
주거지	□자택 (□방문요양) □요양시설 □(요양)병원
종 교
주 소
신청경로	□인터넷 □주변소개 □광고 □기타( )
입소자상태	환경상태	일상능력	□자립 □일부가능 □독립생활불가	거동능력	□자립 □보조기( ) □와상상태
주거형태	□단독 □가족과 함께	가족관계
건강상태	배 설	□자립 □도움필요 기저귀 (□계속착용 □밤에만 사용 □사용안함 □요실금팬티)
주질환	□와상 □치매(□경증,□중증) □고혈압 □당뇨 □욕창 □파킨슨 □뇌경색 □심장질환 □안과 □골다공증 □기타 :	드시는 약
과거력	수술력 □유 □무 (수술종류: 치료결과: )
시각장애	□좌 □우	청각장애	□좌 □우	식사유형	□일반식□죽식 □당뇨식 □유동식 □식사특이사항:
인지능력	지 남 력	□ 정상상태 □ 경미한 장애 □ 심한장애 (시간, 장소, 사람, 분별력 등)
단기기억	□ 정상상태 □ 경미한 장애 □ 심한장애
장기기억	□ 정상상태 □ 경미한 장애 □ 심한장애
문제행동	□망상 □환각 □수면장애 □길 잃음 □공격적행동 □배회 □불결행동 □부적절한 옷입기 □돈,물건감추기 □케어거부 □ 밖으로 나가려함 □우울증세 □기타문제행동 :
의사소통	□정상 □일부가능 □가끔가능 □불가능	특이사항
입소 희망일자	20 년 월 일
희망 침실	상급침실 (□ 1인실 □ 2인실) □일반침실 ※상급침실은 소정의 상급침실료과 추가됩니다
위와 같이 살구꽃요양원 입소를 신청하며 기록된 내용은 사실임을 확인합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 날인)
살구꽃요양원